保險(xiǎn)理賠典型案例:無(wú)索賠單證原件不予理賠
作者:admin
日期:2017-12-20
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原件主要指文件中,,具有原始法律效益,特別指蓋章的文件,,包括有檔案原件,,戶口原件、保密文件,、商標(biāo)原件,、限制文件、法律原件和其他文件原件等,。而作為索賠依據(jù),,保險(xiǎn)公司均要求索賠時(shí)提供原件。近日,,人保財(cái)險(xiǎn)浙江省海鹽支公司就針對(duì)一起無(wú)法提供索賠單證原件,,二次治療時(shí)間超過(guò)保險(xiǎn)延展期的意外險(xiǎn)案件作出裁定,不予賠償,。
早在2012年4月14日,,在海鹽武原街道北蕩佳苑小區(qū)發(fā)生了一起農(nóng)村建房施工人員意外摔傷事件。事主陳某于2011年8月17日向人保財(cái)險(xiǎn)海鹽支公司投保期限一年的建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn),,在出險(xiǎn)當(dāng)日,,陳某向該公司報(bào)了案。
2014年2月26日,,陳某向人保財(cái)險(xiǎn)海鹽支公司提出索賠申請(qǐng),,并提交了傷者王某的病歷、住院清單和醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等材料,。理算人員在審核單證時(shí)發(fā)現(xiàn)了兩處疑點(diǎn),,一是陳某提交的傷者病歷資料全部是復(fù)印件,且發(fā)票也非原件而是醫(yī)院出具的打印件,;二是傷者王某曾兩次治療,,第二次治療時(shí)間已超過(guò)保險(xiǎn)期間屆滿200天,不符合保險(xiǎn)延展期的相關(guān)規(guī)定。
據(jù)了解,,王某的傷情為左跟骨粉碎性骨折,,2012年4月14日在海鹽中醫(yī)院治療兩天后轉(zhuǎn)富陽(yáng)骨科醫(yī)院手術(shù)治療,同年5月8日傷愈出院,。因感覺(jué)受傷部位仍有疼痛,,王某遂于2013年4月22日再次入住富陽(yáng)骨科醫(yī)院進(jìn)行二期手術(shù)治療,兩次治療共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)2.8萬(wàn)余元,。
在調(diào)查中,,理算人員要求陳某提供傷者病歷和醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件,并告知即使原件已用于其他途徑的財(cái)務(wù)報(bào)銷,,也可提供相關(guān)已報(bào)銷的憑證,。當(dāng)理算人員明確告知不提供原始證明材料不能賠償時(shí),陳某仍堅(jiān)持不透露原件的去向,。
與此同時(shí),,理算人員通過(guò)對(duì)傷者王某第二次手術(shù)治療時(shí)間的進(jìn)一步核實(shí),確認(rèn)其治療時(shí)間為保單合同約定保險(xiǎn)責(zé)任終止后的第248天,,不符合建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款對(duì)保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人仍住院治療,,保險(xiǎn)期限延展期最長(zhǎng)為90天的規(guī)定。
依據(jù)保險(xiǎn)條款和理賠相關(guān)規(guī)定,,人保財(cái)險(xiǎn)海鹽支公司對(duì)此案做出不予賠償?shù)臎Q定,。陳某對(duì)該處理決定表示接受,同意撤案,。
早在2012年4月14日,,在海鹽武原街道北蕩佳苑小區(qū)發(fā)生了一起農(nóng)村建房施工人員意外摔傷事件。事主陳某于2011年8月17日向人保財(cái)險(xiǎn)海鹽支公司投保期限一年的建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn),,在出險(xiǎn)當(dāng)日,,陳某向該公司報(bào)了案。
2014年2月26日,,陳某向人保財(cái)險(xiǎn)海鹽支公司提出索賠申請(qǐng),,并提交了傷者王某的病歷、住院清單和醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等材料,。理算人員在審核單證時(shí)發(fā)現(xiàn)了兩處疑點(diǎn),,一是陳某提交的傷者病歷資料全部是復(fù)印件,且發(fā)票也非原件而是醫(yī)院出具的打印件,;二是傷者王某曾兩次治療,,第二次治療時(shí)間已超過(guò)保險(xiǎn)期間屆滿200天,不符合保險(xiǎn)延展期的相關(guān)規(guī)定。
據(jù)了解,,王某的傷情為左跟骨粉碎性骨折,,2012年4月14日在海鹽中醫(yī)院治療兩天后轉(zhuǎn)富陽(yáng)骨科醫(yī)院手術(shù)治療,同年5月8日傷愈出院,。因感覺(jué)受傷部位仍有疼痛,,王某遂于2013年4月22日再次入住富陽(yáng)骨科醫(yī)院進(jìn)行二期手術(shù)治療,兩次治療共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)2.8萬(wàn)余元,。
在調(diào)查中,,理算人員要求陳某提供傷者病歷和醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件,并告知即使原件已用于其他途徑的財(cái)務(wù)報(bào)銷,,也可提供相關(guān)已報(bào)銷的憑證,。當(dāng)理算人員明確告知不提供原始證明材料不能賠償時(shí),陳某仍堅(jiān)持不透露原件的去向,。
與此同時(shí),,理算人員通過(guò)對(duì)傷者王某第二次手術(shù)治療時(shí)間的進(jìn)一步核實(shí),確認(rèn)其治療時(shí)間為保單合同約定保險(xiǎn)責(zé)任終止后的第248天,,不符合建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款對(duì)保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人仍住院治療,,保險(xiǎn)期限延展期最長(zhǎng)為90天的規(guī)定。
依據(jù)保險(xiǎn)條款和理賠相關(guān)規(guī)定,,人保財(cái)險(xiǎn)海鹽支公司對(duì)此案做出不予賠償?shù)臎Q定,。陳某對(duì)該處理決定表示接受,同意撤案,。
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